Behandlung von Lymphomen

Bei einigen Lymphomarten zielt die Behandlung darauf ab, das Lymphom vollständig zu beseitigen, sodass keine Anzeichen von Lymphomzellen in Tests und Scans sichtbar sind (Vollremission). Dies ist in der Regel der Fall bei Hodgkin-Lymphomen und hochgradigen Non-Hodgkin-Lymphomen.

Bei anderen Lymphomarten, z. B. einigen Arten von Hautlymphomen, zielt die Behandlung darauf ab, das Lymphom zu kontrollieren und in eine Teilremission zu bringen. Das bedeutet, dass das Lymphom teilweise zurückgedrängt wird und in Ihrem Körper weniger Lymphomzellen vorhanden sind als vor der Behandlung.

Was bedeutet eine vollständige Remission?

In den Test und Scans finden sich nach der Behandlung in Ihrem Körper keine Anzeichen für eine Lymphomerkrankung mehr, allfällige Symptome sind verschwunden.

Manche Ärzte ziehen es vor, das Wort "Heilung" nicht zu verwenden. Der Grund dafür ist, dass in Ihrem Körper möglicherweise noch eine sehr geringe Menge an Lymphomzellen vorhanden sein kann, die auf den Ultraschallbildern nicht zu erkennen ist.

Im Allgemeinen gilt: Je länger Sie in kompletter Remission sind, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Lymphom zurückkehrt (Rückfall). Falls Ihr Lymphom doch wieder auftritt, gibt es immer noch wirksame Behandlungsmöglichkeiten.

Was versteht man unter dem Begriff Teilremission?

• es zirkulieren weniger Lymphomzellen in Ihrem Körper
• es sind weniger Körperbereiche vom Lymphom betroffen

In der Regel verwenden Ärzte den Begriff "Teilremission", wenn sich Ihr Lymphom um mindestens die Hälfte seiner ursprünglichen Größe zum Zeitpunkt der Diagnose verringert hat.

Manchmal ist bei einem Lymphom nicht sofort eine Behandlung erforderlich. Stattdessen können Sie sich einer aktiven Überwachung unterziehen: regelmäßige Termine zur Kontrolle Ihres Lymphoms, bis es behandelt werden muss. Die aktive Überwachung wird auch als "Beobachten und Abwarten" oder manchmal als "aktive Überwachung" bezeichnet.

Was versteht man unter WATCH & WAIT?
Einige Lymphomtypen müssen nicht immer sofort behandelt werden. Stattdessen wird der Krankheitsverlauf regelmäßig von Ihrem medizinischen Team kontrolliert, um Ihren Gesundheitszustand zu überwachen und zu sehen, wie sich das Lymphom verhält. Eine Behandlung wird erst dann eingeleitet, wenn das Lymphom beginnt, erhebliche gesundheitliche Probleme zu verursachen. Dieser Ansatz wird als "aktive Überwachung" oder "aktive Surveillance" bezeichnet. Man spricht auch von "Watch & Wait":

Beobachten", weil Sie regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen gehen (Überwachung)
Abwarten", weil Sie erst dann mit der Behandlung beginnen, wenn Ihr Lymphom anfängt, Probleme zu verursachen oder Ihre Symptome schwer zu ertragen sind.

Bei niedriggradigen, indolenten (langsam wachsenden) Lymphomtypen ist eine aktive Überwachung üblich. Bei diesen Lymphomen ist eine Heilung schwierig, sie können jedoch über viele Jahre hinweg kontrolliert werden und benötigen nur eine Behandlung, falls der Verlauf es notwendig macht.

Wenn Sie ein indolentes Lymphom haben, das keine störenden Symptome verursacht, wird Ihnen möglicherweise Watch & Wait empfohlen, sofern Sie zum ersten Mal mit einem Lymphom diagnostiziert werden, oder nachdem Sie eine Behandlung erhalten haben, die das Lymphom nicht vollständig beseitigt hat.

Aktive Überwachung bedeutet, dass es bei Ihrem Lymphomtyp keinen Vorteil bringt, mit einer Behandlung zu beginnen, bevor es wirklich notwendig ist.

Das bedeutet nicht, dass:

• es keine Behandlung für Ihr Lymphom gibt
• Sie zu alt sind, um behandelt zu werden, oder dass
• Ihre Ärzte versuchen, Geld für Ihre Behandlung zu sparen.

Warum sollte ich mich aktiv überwachen lassen?
Wenn Sie ein langsam wachsendes Lymphom haben, das keine lästigen Symptome verursacht, hat die aktive Überwachung anstelle einer sofortigen Behandlung mehrere Vorteile:

• Sie vermeiden Nebenwirkungen oder Spätfolgen der Behandlung so lange wie möglich
• Sie müssen nur zu ambulanten Kontrolluntersuchungen ins Krankenhaus gehen
• Die meisten Menschen mit einem langsam wachsenden Lymphomtyp genießen trotz Lymphomdiagnose eine gute Lebensqualität.
• Die aktive Überwachung hilft Ihnen, unnötige Behandlungen zu vermeiden. Es ist unwahrscheinlich, dass sie das Ergebnis eines niedriggradigen Lymphoms
  beeinflusst.
• Ein frühzeitiger Therapiestart, bevor das Lymphom Probleme verursacht, hat keinen Einfluss auf die Lebenserwartung und würde gegebenenfalls unnötige
  Nebenwirkungen verursachen.
• Die aktive Überwachung erhöht nicht das Risiko, dass sich Ihr Lymphom in einen schneller wachsenden Lymphomtyp verwandelt.
• Die Behandlung ist genauso wirksam, wenn Sie sie so lange aufschieben, bis sie erforderlich ist.

Was geschieht bei aktiver Überwachung?
Wenn Sie unter aktiver Beobachtung stehen, werden Sie regelmäßig von Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin oder einem anderen Mitglied Ihres medizinischen Teams untersucht, um sicherzustellen, dass Ihr Lymphom noch keine Behandlung benötigt.

Sie werden zu Ihrer Befindlichkeit befragt, wie Sie sich fühlen und ob Sie eine Veränderung Ihrer Symptome oder neue Symptome bemerkt haben. Folgende körperliche Untersuchungen werden in der Regel vom behandelnden Arzt durchgeführt:

• Bauch, Achselhöhlen, Leisten und Hals werden abgetastet, um nach vergrößerten Lymphknoten oder anderen Anzeichen dafür zu suchen, dass Ihr Lymphom
  möglicherweise behandelt werden muss.
• Körpertemperatur, Pulsfrequenz, Blutdruck und Gewicht werden kontrolliert.
• Abhören von Herz und Lunge.
• Wahrscheinlich werden auch Bluttests durchgeführt, um anhand des Blutbildes zu überprüfen, ob Anzeichen von Entzündungen oder Infektionen vorliegen und um
  sicherzustellen, dass Ihr Knochenmark, Ihre Leber und Ihre Nieren ordnungsgemäß arbeiten.

In der Regel werden in der ‘Watch & Wait’-Phase keine Scans (CT oder PET/CT) durchgeführt, es sei denn, Ihr Ärzteteam hat den Verdacht, dass Ihr Lymphom fortschreitet.

Ihr Ärzteteam prüft auch, ob es Anzeichen dafür gibt, dass Ihr Lymphom in eine schneller wachsende Variante mutiert ist. Wenn der Verdacht besteht, dass dies der Fall ist, wird wahrscheinlich eine weitere Biopsie erforderlich, um festzustellen, ob es sich um den gleichen Lymphomtyp handelt.

Die Nachsorgetermine finden in der Regel im ersten Jahr in kurzen Abständen statt, danach alle 3 bis 6 Monate, sofern Ihr Lymphom stabil ist.

Falls Sie eine Veränderung feststellen oder Sie machen sich Sorgen um Ihr Lymphom, wenden Sie sich an Ihr medizinisches Team. Warten Sie nicht bis zu Ihrem nächsten Arzttermin.

Leben mit aktiver Überwachung
Das Leben mit Krebs kann eine Herausforderung sein, und die aktive Überwachung kann eine Reihe von Gefühlen und Emotionen hervorrufen. Manche Menschen sind erleichtert, dass sie nicht sofort mit einer Behandlung beginnen müssen. Anderen fällt es schwer, nach der Lymphomdiagnose die Empfehlung ‘Watch & Wait’ zu erhalten, was bedeutet, dass man abwartet.

Auch für Familie und Freunde ist dieser Ansatz möglicherweise schwer zu verstehen. Es kann eine zusätzliche Herausforderung sein, nicht nur mit den eigenen, sondern auch mit den Emotionen anderer Menschen umgehen zu müssen. Sie könnten sie auf unsere Informationen über ‘Watch & Wait’ hinweisen, damit sie dieses Vorgehen nicht selbst erklären müssen. Denken Sie auch daran, dass unser Beratungsteam Ihnen und Ihren Angehörigen zur Seite steht.

Sprechen Sie mit Ihrem medizinischen Team, um zu erfahren, welche Unterstützungsmöglichkeiten es gibt. Sie können Ihnen behilflich sein, Ihre körperlichen, praktischen, emotionalen und sozialen Bedürfnisse zu ermitteln und Sie an entsprechende Stellen verweisen.

Die meisten Betroffenen können gut mit der ‘Watch & Wait’-Situation leben. Manchen Menschen hilft es, ihr Lymphom als eine langfristige (chronische) Krankheit zu betrachten, mit der sie leben müssen, ähnlich wie bei Diabetes oder Bluthochdruck.

Eine Biopsie ist erforderlich, um bei der mikroskopischen Untersuchung des Gewebes erkennen zu können, um welchen Lymphomtyp es sich handelt. Der chirurgische Eingriff dient bei den Lymphomen also meist nur zur Diagnose, und lediglich in Einzelfällen zur Therapie (Beispiel: Entfernung eines Darmlymphoms bei Darmverschluss).

Bei einigen Lymphom-Patienten ist eine Operation zur Entfernung der Milz erforderlich. Dies wird als Splenektomie bezeichnet. Ohne Milz ist es für den Körper schwieriger, Infektionen zu bekämpfen. Daher müssen Vorkehrungen getroffen werden, um das Infektionsrisiko zu senken.

Wie kann ein Lymphom die Milz beeinträchtigen?
Lymphome können die Milz auf unterschiedliche Weise beeinträchtigen.

Vergrösserte Milz
Wenn sich Lymphomzellen in Ihrer Milz ansammeln, schwillt diese an (vergrößert sich). Dies wird als "Splenomegalie" bezeichnet und kann bei verschiedenen Lymphomtypen auftreten.

Wenn Ihre Milz vergrößert ist, passen mehr rote Blutkörperchen und Blutplättchen als gewöhnlich in sie hinein. Sie werden zu schnell aus dem Blutkreislauf gefiltert, was zu einer geringeren Anzahl dieser Zelltypen in Ihrem Blutkreislauf führt. Dies kann zu Anämie (niedrige Anzahl roter Blutkörperchen) und/oder Thrombozytopenie (niedrige Anzahl Blutplättchen) führen.

Symptome einer vergrößerten (geschwollenen) Milz
Manchmal verursacht eine vergrößerte Milz keine Symptome. Es sind jedoch folgende Symptome möglich:

• Schmerzen in der linken oberen Bauchhälfte, hinter den Rippen
• Völlegefühl kurz nach dem Essen
• Blutarmut (Anämie), die Sie sehr müde machen kann
• Kurzatmigkeit, insbesondere bei körperlicher Betätigung
• Sie sind vermehrt Infektionsanfällig
• Blutungen oder blaue Flecken, die leichter als sonst auftreten.

Informieren Sie Ihren Arzt oder Ihre Ärztin, wenn Sie eines dieser Symptome bemerken. Ärzte können manchmal durch Abtasten des Bauches feststellen, ob Ihre Milz vergrößert ist. Es kann jedoch sein, dass Sie zu einem Bluttest, einer CT- oder MRT-Untersuchung überwiesen werden, um Gewissheit zu erlangen.

Bei der Strahlentherapie werden Strahlen von hoher Energie zur Vernichtung der Krebszellen eingesetzt, denn Lymphomzellen reagieren sehr empfindlich auf Strahlen. Eine Strahlentherapie kann folgendes Ziel haben:

• Ihr Lymphom vollständig zu beseitigen ("kurative Behandlung")
• Ihre Symptome zu lindern ("palliative Behandlung").

Die Strahlentherapie ist eine "lokale" Behandlung, d. h. sie wirkt nur an den behandelten Körperstellen. Sie schädigt die Lymphomzellen in dem behandelten Körperbereich, so dass sie mit der Zeit absterben. Gesunde Zellen in der Umgebung des behandelten Bereichs können zwar auch durch die Strahlentherapie geschädigt werden, aber sie sind viel eher in der Lage, sich wieder zu erholen.

Die Strahlentherapie erfolgt üblicherweise während vier Wochen. Zwar können die neuen Bestrahlungsgeräte betroffenes Gewebe sehr gezielt bestrahlen, dennoch können die Strahlen auch umliegendes, gesundes Gewebe schädigen. Die Nebenwirkungen sind geringer geworden, aber oft nicht ganz zu vermeiden. Dazu gehören, je nach Bestrahlungsgebiet, Schleimhautentzündungen in Mund, Speiseröhre und Darm. Wenn Schilddrüsengewebe bestrahlt wird, kann es Jahre später zu einer Funktionsstörung dieses Organs kommen mit Entwicklung einer Schilddrüsenunterfunktion. In besonderen Fällen kann die Strahlentherapie direkt an die Tumorzelle
gebracht werden. Dazu werden radioaktive Teilchen an Antikörper gebunden, die sich an die Krebszellen heften.

Chemotherapie bedeutet Behandlung mit zytotoxischen Medikamenten. Zyto" bedeutet "Zelle", und "toxisch" bedeutet "Gift". Die Chemotherapie vergiftet sozusagen die krebsartigen Lymphomzellen. Chemotherapie wird häufig zur Behandlung von Lymphomen eingesetzt, weil die meisten Lymphomzellen dadurch leicht abgetötet werden können.

Wie wird die Chemotherapie verabreicht?

Eine Chemotherapie kann ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Es stehen verschiedene Verabreichungsarten von Chemotherapie zur Verfügung:

• durch den Mund als Tablette (orale Chemotherapie)
• durch Infusion in eine Vene (intravenöse (IV) Chemotherapie)
• durch eine Injektion in den Liquor, der das Gehirn und das Rückenmark umgibt (intrathekal).

Orale Chemotherapie
Möglicherweise nehmen Sie einen Teil oder die gesamte Chemotherapie oral ein. Es empfiehlt sich, sich vor und nach der Einnahme der Tabletten die Hände zu waschen. Zerdrücken oder öffnen Sie die Tabletten oder Kapseln nicht, es sei denn, ein Mitglied Ihres medizinischen Teams hat Sie dazu aufgefordert.

Es ist wichtig, dass andere Personen Ihre Chemotherapie-Medikamente nicht anfassen, da dies gefährlich sein könnte. Wenn Pflegepersonen Ihre Tabletten anfassen müssen, sollten sie dabei Handschuhe tragen.

Intravenöse (IV) Chemotherapie
Die intravenöse (IV) Chemotherapie wird in eine Vene gespritzt. Dies ist die häufigste Form der Chemotherapie bei Lymphomen.

Eine IV-Chemotherapie kann verabreicht werden:

• über einen weichen Kunststoffschlauch, eine so genannte Kanüle
• über einen zentralen Venenkatheter oder einen Porth-a-Cath 

Die Chemotherapie bei Lymphomen wird intravenös als Infusion verabreicht.

Die intravenös verabreichten Chemotherapeutika werden in einem Beutel mit Flüssigkeit vermischt.
Die Flüssigkeit tropft über einen bestimmten Zeitraum langsam aus dem Beutel in Ihre Vene. Dies kann je nach Medikament zwischen 5 Minuten und mehreren Stunden dauern. Der Beutel hängt an einem Tropfständer aus Metall, so dass er über Ihrem Arm bleibt und die Flüssigkeit nach unten fließen kann. Der Ständer ist in der Regel mobil, so dass Sie mit dem Tropf in der Hand herumgehen können.

Das onkologische Pflegeteam prüft regelmässig, ob die IV-Chemotherapie korrekt durch die Vene fließt. Wenn Sie jedoch während der intravenösen Chemotherapie Schmerzen oder Unwohlsein verspüren oder eine Schwellung am Arm bemerken, müssen Sie dies unbedingt dem Pflegeteam mitteilen. 

Intravenöse Chemotherapie über einen zentraler Venenkatheter
Möglicherweise erhalten Sie Ihre intravenöse Chemotherapie über einen "zentralen Zugang" oder eine "Leitung" (zentraler Venenkatheter). Ein Katheter ist ein Schlauch, der unter Ultraschallkontrolle in eine Ihrer größeren Venen gelegt wird. 

Bei längeren Behandlungen kann ein permanenter Medikamentenzugang (Port-a-Cath) implantiert werden. Ein Port-a-Cath kann auch dazu verwendet werden, Ihnen Medikamente und andere Flüssigkeiten zu verabreichen und die Blutentnahme zu erleichtern. So können Sie sich die Unannehmlichkeiten wiederholter Nadelstiche ersparen. Ein Porth-a-Cath wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose gelegt. Sobald der Port befestigt ist und der Katheder gelegt ist, ist er normalerweise nicht mehr schmerzhaft.

Im Gegensatz zu Chemotherapeutika wirken Antikörper sehr spezifisch auf Zellen, die gewisse Oberflächenmerkmale aufweisen. So wirken die Antikörper gezielter auf die Krebszellen und beeinträchtigen gesunde Körperzellen weniger stark.
Therapeutische Antikörper werden in der Regel intravenös über eine Infusion verabreicht, können aber auch subkutan (unter die Haut) injiziert werden. Dabei verteilen sie sich im ganzen Körper und heften sich gezielt an die Oberfläche von Krebszellen.

Was sind Antikörper?
Antikörper sind ein wichtiger Teil unseres Immunsystems: Wenn Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger in unseren Körper eindringen, so bildet unser Immunsystem Abwehrproteine, so genannte Antikörper. Die Antikörper schützen so den menschlichen Organismus. Diesen gezielten
Wirkmechanismus macht sich die moderne Medizin zu Nutze: Antikörper können im Labor hergestellt werden. Sie erkennen Strukturen, die sich einzig auf Krebszellen befinden, nicht oder kaum aber auf gesunden Körperzellen. Wenn sich der Antikörper an die Krebszelle bindet so kann die Zelle direkt abgetötet werden oder es wird eine Immunreaktion ausgelöst und das aktivierte Immunsystem kann die Krebszelle abtöten.

Wie wirken therapeutische Antikörper und wie werden sie eingesetzt?

Beispiel: Der Antikörper Rituximab heftet sich an ein bestimmtes Protein (CD20) auf der Oberfläche von gesunden, aber auch von Krebs befallenen B-Zellen. Dadurch können die B-Zellen zerstört werden. Unbehelligt bleiben die so genannten lymphatischen Stammzellen. Aus ihnen entstehen nach der Behandlung wieder gesunde B-Zellen. Die Vorteile einer Antikörpertherapie sind die gute Wirksamkeit gepaart mit relativ geringen Nebenwirkungen. Antikörper können über Jahre verabreicht werden und verbessern so die Prognose.

Antikörper als Einzeltherapie
Einige der zahlreichen Lymphomtypen können erfolgreich mit einem Antikörper behandelt werden (ohne zusätzliche Chemotherapie).

Antikörper-Kombinationen
Häufig werden die Antikörper in Kombination mit einer Chemotherapie eingesetzt. Das grosszellige B-Zell-Lymphom wurde früher mit einer Chemotherapie, dem sogenannten CHOP-Schema (jeder Buchstabe steht für ein Medikament) behandelt. Die Zugabe des Antikörpers Rituximab (R-CHOP) hat die Heilungsrate dieser Lymphome deutlich verbessert. Weiter können Antikörper auch in Kombination mit einem Immunmodulator eingesetzt werden.

Bispezifische Antikörper können gleichzeitig an die Oberfläche von zwei verschiedenen Zellen binden. Bei Lymphomen werden bispezifische Antikörper eingesetzt, die an eine Krebszelle und an eine natürlich im Körper vorkommende Immunzelle (T-Zelle) binden. Dadurch bringt der bispezifische Antikörper Krebszellen und Immunzellen zueinander.
Durch die gleichzeitige Bindung an die Krebszelle und die Immunzelle kommt es zur Aktivierung des Immunsystems und folglich zum Absterben der Krebszelle. Die Wirkung der bispezifischen Antikörper besteht somit darin, dem körpereigenen Immunsystem zu helfen, die Krebszellen zu erkennen und gezielt zu zerstören. Bispezifische Antikörper benötigen keine Herstellungszeit, sondern sind sofort verfügbar, wodurch zeitnah mit der Therapie begonnen werden kann. Sie gehören zu den Therapien, welche sich gezielt gegen Krebszellen richten. Wie bei allen Krebstherapien, können auch bispezifische Antikörper Nebenwirkungen verursachen.

Biosimilars sind Nachahmer-Produkte eines biologischen Originalprodukts (z. B. eines Antikörpers), dessen Patentschutz abgelaufen ist. Biosimilars sind dem Originalprodukt sehr ähnlich und es gibt keine klinisch bedeutsamen Unterschiede in Bezug auf Sicherheit, Qualität und Wirksamkeit (Biosimilars sind aber keine Generika).
Biosimilars werden in der Schweiz durch die Zulassungsbehörde SWISSMEDIC begutachtet und zugelassen. Das erste Biosimilar wurde in der Schweiz im Jahre 2009 zugelassen. Die Hersteller müssen klinische Studien durchführen, um zu belegen, dass die Biosimilars in Bezug auf Sicherheit und Qualität den Original-Präparaten sehr ähnlich sind. Biosimilars sind kostengünstiger als die Originalpräparate. Ob ein Wechsel auf ein Biosimilar sinnvoll ist, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin besprechen und entscheiden.

Immunmodulatoren bewirken über verschiedene Mechanismen, dass körpereigene Immunzellen die Krebszellen besser angreifen können. Sie werden in Tablettenform verabreicht und meist kombiniert (z. B. mit Antikörpern eingesetzt). Immunmodulatoren werden in der Therapie von verschiedenen Lymphomen eingesetzt.

Checkpoint-Inhibitoren sind ebenfalls Antikörper, welche an spezielle Rezeptoren (PD-1) auf T-Lymphozyten binden und dadurch T-Zellen, also die eigenen Immunzellen aktivieren können. Auf diese Weise können Krebszellen von unseren Immunzellen besser erkannt und abgetötet werden. Auch diese Therapien können zu Nebenwirkungen führen, meist handelt es sich um autoimmune Phänomene. Dabei können sich praktisch sämtliche Gewebe im Körper entzünden (z. B. Schilddrüsen-, Leber- Darmentzündung). Obwohl diese Medikamente häufig sehr gut verträglich sind, können in seltenen Fällen auch lebensgefährliche Entzündungen auftreten.

Bei den Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten dient der Antikörper dazu, ein Chemotherapeutikum näher an eine Tumorzelle heranzubringen. Sobald sich der Antikörper an die Oberfläche der Lymphomzelle festgeankert hat, wird eine kleine Einheit eines Chemotherapie-Medikamentes in die Zelle aufgenommen und kann dort den Zellkern oder die Zellstrukturen zerstören. Das ist eine Form einer gezielten Chemotherapie. Antikörper-Wirkstoff-Konjugate können zum Beispiel beim Hodgkin-Lymphom oder beim diffusen grosszelligen B-Zelllymphom eingesetzt werden.

Eine Radioimmuntherapie (RIT) kombiniert die Vorteile von Strahlen- und Antikörpertherapie. Bei dieser Therapieform wird der Antikörper mit einem so genannten Radionuklid, einer Strahlenquelle, verbunden (zum Beispiel mit dem radioaktiven Yttrium-90). Dieser Kombinationswirkstoff bindet an die B-Zellen. Mithilfe des Radionuklids können die markierten Zellen spezifisch bestrahlt werden – das umliegende Gewebe wird besser geschont. Eine RIT wird ambulant und nur einmal durchgeführt. Die Radioimmuntherapie wird heutzutage nicht mehr routinemässig angewendet.

TKIs sind kleine Moleküle, die als Tablette eingenommen werden. Sie können in die Tumorzelle gelangen und krankhafte Zellsignale blockieren. Die Blockade dieser Signale kann die Tumorzelle zerstören. TKIs werden bei vielen Tumorformen eingesetzt und sind auch bei Lymphomen wirksam. Bisher kommen TKIs vorwiegend bei der chronischen lymphatischen Leukämie und bei indolenten Lymphomen zum Einsatz.

In speziellen Situationen wird eine Hochdosis-Chemotherapie mit Blutstammzell-Transplantation notwendig. Sie kann auch wirksam sein, wenn ein Lymphom zu wenig auf eine Chemotherapie anspricht oder wenn ein Rückfall auftritt. Mit der Hochdosis-Therapie besteht dann eine zweite Heilungschance.
Die Dosis der Chemotherapie ist so hoch gewählt, dass das Knochenmark Wochen oder gar Monate brauchen würde, um sich davon zu erholen. Viele Patienten würden dies nicht überleben. Vor der Hochdosis-Therapie werden deshalb Blutstammzellen gewonnen, eingefroren (kryokonserviert) und nach der Chemotherapie wieder ins Blut zurückgegeben.
Die Blutstammzellen finden den Weg ins Knochenmark und beginnen rasch mit der Bildung neuer Blutzellen. Es dauert dann meist nur ein bis zwei Wochen, bis sich die Blutwerte nach der Hochdosis-Therapie wieder erholen. Das Risiko von Infektionen wird damit stark reduziert.
Bei der Gewinnung der Blutstammzellen ist es heute technisch möglich, ein Präparat zu gewinnen, das nur Blutstammzellen enthält. Die Gefahr einer Verunreinigung mit möglicherweise noch vorhandenen Tumorzellen ist daher vernachlässigbar.

Die Blutstammzellen stammen vorwiegend aus zwei Quellen:

1. Von der Patientin oder vom Patienten selbst (autologe Transplantation):
Vor der Hochdosis-Chemotherapie werden dem Blut der Patientin oder des Patienten gesunde Blutstammzellen entnommen und danach wieder zugeführt. Diese Behandlung wird vorwiegend bei Patienten bis 65–70 Jahre durchgeführt.

2. Von einem Familienangehörigen oder einem Fremdspender (allogene Transplantation).
Diese Behandlung wird vorwiegend bei jüngeren Patienten durchgeführt. Nur selten ist sie bei über 60-Jährigen möglich.

Ausführliche Informationen für Patientinnen und Patienten zur autologen und allogenen Stammzelltransplantation finden Sie in deutscher, französischer und italienischer Sprache auf der Website der SBST Swiss Blood Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy, www.sbst-patientinfo.ch. 

Die CAR-T-Zell-Therapie ist eine Behandlungsform, bei der Zellen des eigenen Immunsystems zur Bekämpfung des Lymphoms eingesetzt werden. Diese Zellen werden T-Zellen oder T-Lymphozyten genannt.

T-Zellen gehören zu den weissen Blutkörperchen. T-Zellen töten nicht nur Krankheitserreger, sondern erkennen und töten in der Regel auch entartete Zellen (z. B. Krebszellen). Krebszellen können die T-Zellen jedoch geschickt auszutricksen, indem sie den gesunden Zellen sehr ähnlich sehen oder falsche Signale aussenden, welche die T-Zellen nicht erkennen können.

Bei der CAR-T-Zelltherapie werden die körpereigenen T-Zellen gesammelt und in ein Labor geschickt. Im Labor werden sie gentechnisch so verändert, dass sie ein bestimmtes Protein auf der Oberfläche der Lymphomzellen erkennen und sich daran anheften können. Diese gentechnisch veränderten T-Zellen werden als «CAR-T-Zellen» bezeichnet. CAR steht für «chimärer Antigenrezeptor».

Nach der Modifizierung werden die CAR-T-Zellen im Labor gezüchtet, bis genügend von ihnen vorhanden sind, um das Lymphom zu behandeln. Dann werden sie in Form einer Bluttransfusion dem Körper zurückgegeben. Sobald sich die CAR-T-Zellen an die Lymphomzellen anheften, werden die CAR-T-Zellen aktiviert und töten die Lymphomzellen ab.

Die CAR-T-Zelltherapie wird zur Behandlung einiger Lymphomarten eingesetzt, die nach mindestens zwei vorangegangenen Behandlungen wieder aufgetreten sind (Rezidiv) oder nicht angesprochen haben (refraktär). Es handelt sich dabei um eine sehr intensive Behandlung, und Betroffene müssen fit genug sein, damit sie durchgeführt werden kann. Derzeit sind vier verschiedene CAR-T-Zell-Therapien in der Schweiz zugelassen. Welche CAR-T-Zell-Therapie jeweils zur Anwendung kommt, hängt vom Lymphomtyp ab.
Zur CAR-T-Zelltherapie ist bei Lymphome.ch die separate Broschüre «CAR-T-Zellen bei Lymphomen» erhältlich. 

Sowohl die CAR-T-Zell-Therapie als auch bispezifische Antikörper helfen den körpereigenen Immunzellen (T-Zellen), Krebszellen zu erkennen und gezielt zu zerstören. Im Gegensatz zur CAR-T-Zell-Therapie, bei der die körpereigenen T-Zellen ausserhalb des Körpers im Labor gentechnisch so verändert werden, dass sie gezielt Krebszellen erkennen, können bispezifische Antikörper die T-Zellen direkt im Körper gezielt zu den Krebszellen bringen, indem der bispezifische Antikörper gleichzeitig an die T-Zelle und die Krebszelle bindet.

Mehr als die Hälfte der Lymphompatientinnen und -patienten in der Schweiz sind über 60 Jahre alt – Tendenz steigend. Bei älteren Patienten stellt sich oft die Frage nach dem Umfang einer Behandlung. Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung muss sich in erster Linie am Allgemeinzustand des Patienten und an den Begleiterkrankungen orientieren – nicht am Alter. Denn ältere Patienten haben gute Heilungschancen, sofern die Behandlungen konsequent durchgeführt werden können. Um in dieser Altersgruppe gleichwertige Ergebnisse zu erreichen wie bei jüngeren Patienten, muss der Gesundheitszustand vor der Behandlung sorgfältig geprüft werden. Unterstützende Massnahmen wie die zusätzliche Gabe von Blutwachstumsfaktoren, die das Infektionsrisiko reduzieren, werden häufig verwendet.

Die so genannten Blutwachstumsfaktoren haben eine wesentliche Bedeutung in der Lymphom-behandlung. Wachstumsfaktoren sind chemische Botenstoffe (Hormone), die Zellen zur Teilung und Entwicklung anregen. Es gibt viele verschiedene Wachstumsfaktoren, die sich auf unterschiedliche Zelltypen auswirken. Hier geht es jedoch um Wachstumsfaktoren, die die Entwicklung von Blutzellen fördern. Ihr Körper stellt Wachstumsfaktoren auf natürliche Weise her. Wachstumsfaktoren können aber auch im Labor hergestellt werden und können als Arzneimittel eingesetzt werden, um zwischen den Chemotherapien die Erholungszeit der weissen Blutkörperchen zu verkürzen, sodass der nächste Behandlungszyklus zeitgerecht durchgeführt werden kann.

Die Fragen und Probleme junger Erwachsener, die von Krebs betroffen sind, unterscheiden sich deutlich von denen älterer Menschen. Junge Erwachsene möchten Ziele erreichen und Träume verwirklichen, die ältere Krebspatienten oft bereits verwirklicht haben. Während die gesunden Freunde der Krebspatienten ihr Leben geniessen, stellt die Krebsdiagnose für einen jungen Erwachsenen die natürliche Weiterentwicklung auf eine schwere Probe: Studenten können schulisch nicht mehr mithalten, einige verlieren ihre Unabhängigkeit oder die Arbeitsstelle, weil sie wieder im Haus ihrer Eltern leben müssen. Beziehungsfragen, Fragen des Selbstwertgefühls, der Ehe, der Fruchtbarkeit, der Schwangerschaft, der Ausbildung und Karriere stellen sich für sie in ganz anderer Weise. Zusätzliche Probleme ergeben sich für junge Erwachsene mit kleinen Kindern.

Viele Chemotherapien haben einen Einfluss auf die Fruchtbarkeit von Männern und Frauen. Gewisse Therapien können die angelegten Eizellen einer Frau oder die Samenzellen eines Mannes zerstören. Wie stark die gesunden Zellen geschädigt werden, hängt unter anderem von der Art und der Dosis der Medikamente ab, der Bestrahlung sowie der bestrahlten Körperregion. Im ungünstigsten Fall können Sie nach der Behandlung auf natürlichem Wege keine Kinder mehr bekommen Unfruchtbarkeit, Infertilität). Gerade bei jungen Menschen spielt das Risiko der Unfruchtbarkeit bei häufig noch nicht abgeschlossener Familienplanung eine besondere Rolle.
Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und noch vor Beginn der Behandlung soll Ihre Ärztin/Ihr Arzt Sie aufklären, welche Risiken und Folgen die Behandlung für Ihren Kinderwunsch haben kann. In diesem Gespräch erläutert Ihre Ärztin/Ihr Arzt auch, mit welchen frühzeitigen Massnahmen Ihr Kinderwunsch nach der Behandlung dennoch erfüllt werden kann.
Dazu gibt es verschiedene Verfahren, sogenannte fertilitätserhaltende Massnahmen. Diese unter-scheiden sich bei Frauen und Männern. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse vor Beginn der Massnahme bezüglich einer allfälligen Kostenübernahme. Solche Massnahmen können auch dann sinnvoll sein, wenn Kinder für Sie derzeit noch kein Thema sind.

Fertilitätserhaltende Massnahmen bei der Frau
Bei Frauen soll in Abhängigkeit vom Stadium und der Dosis der Behandlung entschieden werden, welche Massnahmen sinnvoll sind. Möglich ist das Einfrieren von Eizellen oder von Eierstockgewebe (Kryokonservierung). Eventuell kann auch die Einnahme von Hormonen helfen, denn diese können das Eierstockgewebe schützen. Welche Methode für Sie in Frage kommt, hängt auch von Ihrem Alter, Ihrem körperlichen Zustand und der Zeit bis zum Behandlungsbeginn ab. Verschiedene Methoden
können auch miteinander kombiniert werden. Für das Einfrieren der Eizellen muss mit einer Zeitspanne von zwei Wochen gerechnet werden, weil diese noch reifen müssen. Eine grössere Anzahl gut entwickelter Eizellen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer späteren Schwangerschaft.
Eierstockgewebe mit noch unreifen Eizellen wird vor allem dann eingefroren, wenn die Zeit knapp ist und/oder die Patientinnen keinen Partner haben. Dieses Eierstockgewebe wird während der Behandlung aufbewahrt und rückverpflanzt, wenn das im Eierstock verbliebene Gewebe nicht mehr funktioniert. Für diesen Eingriff ist eine Operation notwendig: Mit einer Bauchspiegelung in Vollnarkose entnimmt Ihre Ärztin/Ihr Arzt das Gewebe in der Regel ambulant.

Fertilitätserhaltende Massnahmen beim Mann
Unabhängig vom Stadium der Erkrankung soll jeder Patient über die Möglichkeit der Kryokonservierung (Einfrieren) von Spermien vor Beginn der Therapie aufgeklärt werden. Diese Möglichkeit gibt es seit vielen Jahren und sie ist durch eine einfache Samenspende möglich.
Können über das Ejakulat keine Spermien gewonnen werden, besteht die Möglichkeit der Spermienextraktion aus dem Hodengewebe unter örtlicher Betäubung.
Für die Familienplanung können Sie auf die eingefrorenen Samenzellen zurückgreifen. Für eine künstliche Befruchtung ist auch eine geringe Anzahl gesunder Spermien ausreichend.  (Quelle: Auszug aus DKG-Patientenleitlinie 3.1, März 2022)

Kinderwunsch nach Krebs
Die Behandlung Ihres Lymphoms ist abgeschlossen und Sie und Ihr/e PartnerIn haben den Wunsch, Eltern zu werden.
Wichtig ist, dass Sie je nach Krebsbehandlung mindestens drei bis sechs Monate nach Abschluss zuverlässig verhüten. Danach ist sichergestellt, dass alle Spuren der Krebsmedikamente aus Ihrem Körper verschwunden sind (viele Krebsmedikamente können ein ungeborenes Kind schädigen).
Ausserdem geben Sie Ihrem Körper die Gelegenheit, sich von der anstrengenden Behandlung zu erholen. So haben Sie selbst und auch Ihr/e PartnerIn Zeit, alle mit einer Krebserkrankung einhergehenden Belastungen zu verarbeiten. Bei Bedarf holen Sie sich gemeinsam und vertrauensvoll fachliche Hilfe – etwa bei einer Paarberatungsstelle oder bei einem Psychoonkologen.
Manche Experten raten Frauen sogar dazu, nach dem Ende der Krebsbehandlung noch mindestens ein bis zwei Jahre mit einer Schwangerschaft zu warten. Während dieser Zeit verringert sich auch das Risiko für einen Rückfall. Ausserdem kann die Frau genügend Kraft tanken, damit sie den Strapazen einer Schwangerschaft gewachsen ist. Den perfekten Zeitpunkt gibt es nicht. Entscheiden Sie selbst, was medizinisch vertretbar und psychologisch sinnvoll ist. (Quelle: Blauer Ratgeber DKH, «Kinderwunsch nach Krebs»)

Welche Fragen zur Fruchtbarkeit sind wichtig?

• Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich nach einer Therapie unfruchtbar werde?
• Wo ist die nächstgelegene Möglichkeit, Samen einzufrieren?
• Wo kann ich Eizellen/Eierstockgewebe einfrieren lassen?
• Wo kann ich mich beraten lassen?
• Wie hoch ist das Risiko, dass sich zum Zeitpunkt einer Kryokonservierung Krebszellen im Eierstock befinden?
• Wie lange dauert das Einfrieren von befruchteten Eizellen vor Beginn einer Krebstherapie ?
• Kann man nach einer Chemotherapie oder einer Strahlentherapie noch schwanger werden?

Einige Lymphompatientinnen und -patienten wenden neben den schulmedizinischen Methoden weitere Behandlungsformen an. Sie suchen bewusst Behandlungsformen, die weniger aggressiv sind und weniger Nebenwirkungen verursachen. Komplementärmedizinische Behandlungen ergänzen die wissenschaftlich fundierten Therapien der Schulmedizin und haben das Ziel, die selbstregulierenden Kräfte im Körper zu fördern und können so eine grosse Unterstützung im Umgang mit der Krankheit bieten. Der Nutzen dieser Therapien ist wissenschaftlich nicht belegt. Zusätzliche komplementär-medizinische Medikamente können Wechselwirkungen mit den tumorgerichteten Medikamenten haben, die zu einer Verstärkung oder Abschwächung der Wirkung der Tumortherapien führen können. In jedem Fall ist es daher wichtig, ergänzende Therapien mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt zu besprechen.

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen komplementären Therapien, welche die wissenschaftlich fundierten Therapien ergänzen, und alternativen Therapien, welche anstelle der so genannten Schulmedizin angeboten werden. Zu den komplementären Therapien gehört zum Beispiel die Behandlung mit Mistelextrakten, wie sie die anthroposophische Medizin anbietet. Diese Behandlung wird in der Schweiz von den Krankenkassen übernommen. Die meisten komplementärmedizinischen
Methoden werden jedoch nicht von der Grundversicherung der Krankenkasse bezahlt, sondern über eine entsprechende Zusatzversicherung.
Zudem werden zahlreiche weitere Möglichkeiten angeboten: Nahrungsergänzungsmittel wie Spurenelemente oder Vitamine, energetische Ansätze wie die Kinesiologie, die Polarity Therapie, die Craniosacral Therapie, die Atemtherapie oder die traditionelle chinesische Medizin mit Akupunktur und Akupressur. Ebenso können Kunst- oder Maltherapien, Eurythmie, Entspannungstechniken, Visualisierungen und Meditation eine positive und unterstützende Wirkung auf die individuelle
Befindlichkeit haben. Eine Wirkung dieser Behandlungsformen auf den Heilungsprozess ist wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Sie können aber dazu beitragen, das Wohlbefinden wesentlich zu verbessern und die Krankheitsphase besser durchzustehen.
Es werden immer wieder alternative Therapien mit der Behauptung angeboten, sie könnten alleine die Lymphomerkrankung bekämpfen. Die gegen den Krebs gerichtete Wirkung von alternativen Therapien ist nicht erwiesen und stellt nach heutigem Wissen keinen Ersatz für die wissenschaftlich fundierten Therapieformen dar. Im Gegenteil: Es besteht die Gefahr, dass das Immunsystem ungezielt stimuliert und der Krankheitsprozess im schlimmsten Fall beschleunigt wird.
Zu den zahlreichen Therapieformen, die ergänzend angeboten werden, gibt es eine hilfreiche und informative Broschüre der Krebsliga, die kostenlos bezogen werden kann sowie die S3-Leitlinie «Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen» (Herausgeber Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe
(DKH).


Vorsicht bei Heilungsversprechen
Wenn alternative Methoden mit dem Versprechen einer Heilung angeboten werden, wenn das Heilungsversprechen gar mit dem Hinweis verbunden ist, auf eine «schädliche» schulmedizinische Behandlung ganz zu verzichten, so ist davon dringend abzuraten. Solche Angebote sind meist unseriös und gehören in den Bereich der Scharlatanerie. Sie sind wissenschaftlich nicht untersucht, beruhen auf Behauptungen und eine Wirkung auf das Lymphom ist nicht erwiesen. Während sich eine Patientin oder ein Patient auf diese Versprechungen verlässt, geht wichtige Zeit für die seriöse Behandlung verloren und die Krebserkrankung schreitet ungebremst voran.

Es kann sein, dass Ihnen Ihr Arzt vorschlägt, an einer Studie teilzunehmen. In Studien werden neue Behandlungsformen untersucht. Dadurch können Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Therapien gewonnen werden. Gerade die Behandlung der Lymphome belegt eindrücklich, dass dank solcher Studien die Behandlungsresultate in den letzten Jahren laufend und deutlich verbessert werden konnten. Wer an einer Studie teilnimmt, lässt sich also nicht auf ein Wagnis ein, sondern kann oft schon frühzeitig von neuen Erkenntnissen in der Medizin profitieren.

Man unterscheidet vier verschiedene Formen von Studien:
In Phase I-Studien werden Substanzen, die in Zellkulturen oder beim Tierversuch wirksam waren, erstmals auch beim Menschen getestet, um zu erforschen, welche Dosis optimal ist und welche Nebenwirkungen auftreten. Natürlich wird auch bei einer Phase I-Studie auf die Wirksamkeit geachtet, aber nicht darauf fokussiert.

In Phase II-Studien wird untersucht, ob die in der Phase I gefundene Dosis bei einer Tumorform, zum Beispiel den Lymphomen, wirksam ist. Meistens umfasst eine solche Studie nur relativ wenig Patienten. Wenn eine neue Substanz wirksam ist, so wird diese in einer Phase III-Studie weiter getestet.
Die meisten Studien, die zum Beispiel von der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Klinische Krebsforschung (SAKK) durchgeführt werden, sind sogenannte Therapieoptimierungsstudien. Sie werden mit dem Ziel durchgeführt, möglichst vielversprechende Therapien den Patienten frühzeitig zukommen zu lassen. Diese werden häufig als Phase III-Studien durchgeführt. Diese Studienform ist ein wichtiges Instrument, um neue, viel versprechende Therapien kontrolliert einzuführen.

Phase IV-Studien werden nach Einführung eines neuen Medikaments durchgeführt. Es geht hier vorwiegend darum, Nebenwirkungen zu erkennen, die in der Entwicklungsphase allenfalls wegen einer limitierten Anzahl von Patientinnen und Patienten noch nicht bemerkt wurden oder erst Jahre nach der Medikamenteneinnahme auftreten.

Strenge Kontrollen bei Studien
Bevor Studien begonnen werden, unterliegen die Studienprotokolle einer rigorosen Kontrolle durch Ethikkommissionen und das Schweizerische Arzneimittelinstitut Swissmedic. Diese Institutionen überwachen die Studie auch während der Durchführung.
Um zu dokumentieren, dass die Patientin oder der Patient über mögliche Vor- und Nachteile der Teilnahme an einer Studie sowie über Rechte und Pflichten ausreichend informiert wurde, muss jeder Studienteilnehmer und jede Studienteilnehmerin eine Einverständniserklärung («informed
consent») unterzeichnen.

Wichtig zu wissen - Die Teilnahme an einer klinischen Studie ist freiwillig.
Die Entscheidung zur Teilnahme an einer klinischen Studie wird nach ausführlicher Aufklärung durch die behandelnden Ärzte allein vom Patienten getroffen. Bei der Entscheidung, ob Sie als Patientin oder als Patient an einer Studie teilnehmen sollten oder nicht, gibt es mögliche Vor- und Nachteile, die gegeneinander abzuwägen sind. Studienteilnehmer können ihre Einwilligung zur Studienteilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen zurückziehen.

Vorteile einer Studienteilnahme
• Studienpatienten werden von ausgewiesenen Spezialisten im Bereich der Lymphome behandelt.
• Sie erhalten Zugang zu innovativen Medikamenten, die ausserhalb klinischer Studien noch nicht verfügbar sind.
• Die Überwachung des Gesundheitszustandes erfolgt im Rahmen einer klinischen Studie engmaschiger als in der normalen medizinischen Versorgung.
• Sollte sich die in der klinischen Studie geprüfte Behandlung als überlegen erweisen, gehören Studienpatienten unter Umständen zu den Ersten, die davon
  profitieren.
• Selbst wenn Patienten oft keinen direkten Vorteil von der Studienteilnahme haben, helfen sie in jedem Fall anderen, indem sie die Krebsforschung unterstützen.

Nachteile einer Studienteilnahme
• Neue und wenig untersuchte Behandlungsstrategien können unbekannte Nebenwirkungen und Risiken mit sich bringen.
• Da die Behandlungsstrategien noch nicht ausreichend untersucht sind, ist ihr Nutzen nicht gesichert, d. h. Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer haben
  unter Umständen keinen eigenen Nutzen oder der Nutzen ist geringer, als wenn sie mit der Standardbehandlung behandelt würden.
• Da die Überwachung der Gesundheit im Rahmen einer Studie deutlich engmaschiger erfolgt als im Rahmen der Standardversorgung, müssen Personen, die an
  einer Studie teilnehmen, meist häufiger zum Arzt gehen. Zum Teil werden auch Untersuchungen durchgeführt, die in der Standardversorgung nicht durchgeführt
  würden und eventuell mit zusätzlichen Unannehmlichkeiten verbunden sind (z. B. häufigere Blutentnahmen).

Kosten
Anfallende Kosten, die im Rahmen einer Studie entstehen, werden in der Regel wie folgt verteilt:

• Kosten, die direkt mit der Studie im Zusammenhang stehen, werden meist durch das Studienzentrum übernommen.
• Kosten, die im Rahmen einer Studie anfallen, die jedoch auch bei einer gängigen Behandlung anfallen würden, werden von der Krankenversicherung übernommen.

Für detaillierte Informationen über klinische Studien verweisen wir auf die Informationsbroschüre der SAKK «Krebsbehandlung im Rahmen einer klinischen Studie». Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, falls Sie weitere Informationen benötigen oder daran interessiert sind, an einer klinischen Studie teilzunehmen.